Клінічний огляд на основі міжнародних рекомендацій доказової медицини
Автор презентації: Професор Михайло Медведєв | gynecology.com.ua
Джерело: Trabuco EC, Gebhart JB. Transvaginal synthetic mesh: Use in pelvic organ prolapse. UpToDate. Last updated: Jun 04, 2025. Literature review current through: Feb 2026.
Вступ
Контекст проблеми
Синтетична сітка широко застосовується при трансабдомінальній корекції пролапсу тазових органів (ПТО). Однак трансвагінальне використання сітки є значно більш суперечливим.
Дискусія зосереджена навколо балансу між довговічністю хірургічної корекції та ризиком ускладнень, пов'язаних із сіткою.
Що охоплює ця тема
- Характеристика сіткових продуктів
- Регуляторні та консультативні заяви
- Прийняття рішення щодо застосування сітки
- Альтернативи синтетичній сітці
- Передопераційна підготовка
Примітка: теми ускладнень сітки, лікування при стресовому нетриманні сечі розглядаються окремо.
Джерело: Trabuco EC, Gebhart JB. UpToDate, Topic 8077 Version 53.0. Jun 2025.
Продукти сітки: синтетична сітка
Синтетичні матеріали доступні як у вигляді розсмоктувальних, так і нерозсмоктувальних сіток. Нерозсмоктувальні матеріали класифікуються за розміром пор та типом плетіння.
Тип I (перевагу)
Макропориста монофіламентна поліпропіленова сітка — найбільш рекомендована для реконструктивної тазової хірургії.
Важка vs легка сітка
Попередні дані свідчать: важка сітка асоційована з більш частими ускладненнями та повторними втручаннями порівняно з легкою.
Абсорбовані матеріали
Біологічні матеріали (алографти, ксенографти) не рекомендуються — вони поступаються синтетичним і не зменшують ризик ускладнень.
Джерело: Trabuco EC, Gebhart JB. UpToDate, Topic 8077 Version 53.0. Jun 2025.
Трансвагінальні сіткові набори (mesh kits)
Чому ми НЕ використовуємо комерційні набори
Комерційні трансвагінальні сіткові набори (trocar-guided mesh kits) демонструють високі показники ускладнень та повторних операцій без доведеної переваги щодо суб'єктивного сприйняття рецидиву пролапсу пацієнткою.
Ключові дані мета-аналізу
- 18% жінок із сітковим набором мали оголення сітки
- 9% потребували хірургічної корекції оголення
- Загальна частота повторних операцій у 3,1 рази вища (RR 3.1, 95% CI 1.3–7.3) порівняно з нативною тканиною
- Суб'єктивне сприйняття рецидиву — без різниці між групами (RR 1.3, 95% CI 0.6–1.7)
Джерело: Maher C et al. Cochrane Database Syst Rev 2013; CD004014. Цит. за: Trabuco EC, Gebhart JB. UpToDate, Topic 8077 Version 53.0. Jun 2025.
Регуляторні заяви та заборони
2016
FDA перекласифікувало трансвагінальну синтетичну сітку з класу II до класу III (високий ризик) у відповідь на зростання кількості повідомлень про побічні ефекти.
2019 (FDA)
FDA заборонило продаж і розповсюдження хірургічної сітки для трансвагінальної корекції переднього компартменту (цистоцеле), оскільки не вдалося підтвердити перевагу користі над ризиком.
2019 (NICE)
NICE (Великобританія) не заборонило сітку, але рекомендувало детальне консультування, застосування допоміжних засобів прийняття рішень та реєстрацію даних про операції та ускладнення.
Джерело: FDA, 2019; NICE guideline NG123, 2019. Цит. за: Trabuco EC, Gebhart JB. UpToDate, Topic 8077 Version 53.0. Jun 2025.
Географія регуляторних обмежень
Клініцисти зобов'язані знати місцеве законодавство. У деяких країнах заборона поширюється також на трансвагінальні сітки/стрічки при стресовому нетриманні сечі.
Джерело: Trabuco EC, Gebhart JB. UpToDate, Topic 8077 Version 53.0. Jun 2025.
Рекомендації для медичних працівників
Спеціалізована підготовка
Якщо клініцист планує використовувати сітку — необхідне знання обмежень FDA та спеціалізоване навчання конкретній техніці.
ПТО можна лікувати без сітки
У більшості випадків ПТО успішно коригується без сітки. Однак ~20% жінок після будь-якого типу корекції матимуть рецидив пролапсу.
Задній компартмент — без сітки
Синтетична сітка не повинна рутинно застосовуватись при корекції заднього вагінального пролапсу — не покращує результати та підвищує ризик ускладнень.
Передній компартмент — обмежено
Корекція переднього пролапсу з сіткою покращує анатомічні результати, але не знижує ризик повторної операції з приводу пролапсу та підвищує ризик ускладнень. Застосовується лише при високому ризику рецидиву.
Джерело: ACOG Practice Bulletin No. 176, 2017; FDA, 2017. Цит. за: Trabuco EC, Gebhart JB. UpToDate, Topic 8077 Version 53.0. Jun 2025.
Настанови професійних товариств
Кілька провідних гінекологічних хірургічних товариств опублікували настанови щодо трансвагінального розміщення хірургічної сітки при ПТО:
IUGA
Міжнародна урогінекологічна асоціація
AUGS
Американське товариство урогінекології
SOGC
Товариство акушерів і гінекологів Канади
SUFU
Товариство урodynamics, жіночої тазової медицини та урогенітальної реконструкції
BSUG/RCOG
Британське товариство урогінекологів та Королівський коледж акушерів і гінекологів
Джерело: Trabuco EC, Gebhart JB. UpToDate, Topic 8077 Version 53.0. Jun 2025.
Рішення щодо застосування синтетичної сітки
Загальний принцип
Корекція нативними тканинами БЕЗ синтетичної сітки є пріоритетним підходом для трансвагінальної хірургії ПТО через вищий ризик ускладнень та повторних операцій при сітковій корекції.
Вибір методу має бути індивідуалізованим з урахуванням уподобань пацієнтки та анатомічних особливостей.
Фактори, що впливають на вибір
- Тип пролапсу та ризик рецидиву
- Запланований хірургічний доступ (вагінальний чи абдомінальний)
- Первинна чи повторна операція
- Доступність синтетичних продуктів у країні
- Уподобання та поінформованість пацієнтки
Джерело: Trabuco EC, Gebhart JB. UpToDate, Topic 8077 Version 53.0. Jun 2025.
Підхід при типовому ризику рецидиву
Первинна корекція нативними тканинами (Grade 1B)
При типовому ризику рецидиву та первинній операції — рекомендується корекція нативними тканинами.
Чому нативна тканина — попри вищий анатомічний рецидив?
Хоча нативна тканина асоційована з вищою частотою анатомічного рецидиву, загальна частота повторних операцій нижча — оскільки відсутні ускладнення, пов'язані з сіткою (оголення, інфекція).
Дані великого дослідження (NY, >41 000 жінок)
Вагінальна сіткова корекція мала вищі показники ерозії та повторних операцій: 5,6% (сітка + слінг), 4,3% (сітка), 2,5% (лише слінг).
Джерело: Chughtai B et al. JAMA Surg 2017; 152:257. Цит. за: Trabuco EC, Gebhart JB. UpToDate, Topic 8077 Version 53.0. Jun 2025.
Підхід при підвищеному ризику рецидиву
Коли розглядати синтетичну сітку?
- Прокциденція або відома патологія сполучної тканини
- Попередня невдала первинна корекція
- Бажання пацієнтки — трансвагінальний доступ
У таких випадках корекція синтетичною сіткою (де доступна) є обґрунтованою у ретельно поінформованих пацієнток.
Дані мета-аналізу (21 РКД, n=2494)
Синтетична сітка vs нативна тканина:
- Ризик рецидиву пролапсу: RR 0.40 (95% CI 0.30–0.53)
- Повторна операція з приводу пролапсу: RR 0.53 (95% CI 0.31–0.88)
- Але: загальна повторна операція (включно з ускладненнями сітки): RR 2.40 (95% CI 1.51–3.81)
Джерело: Maher C et al. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2:CD012079. Цит. за: Trabuco EC, Gebhart JB. UpToDate, Topic 8077 Version 53.0. Jun 2025.
Порівняння підходів: сітка vs нативна тканина
Значення RR <1 свідчить про перевагу сітки щодо рецидиву; RR >1 — про вищий ризик повторних операцій через ускладнення сітки. Референс: нативна тканина = 1.0.
Джерело: Maher C et al. Cochrane Database Syst Rev 2016; 2:CD012079. Цит. за: Trabuco EC, Gebhart JB. UpToDate, Topic 8077 Version 53.0. Jun 2025.
Обмеження наявних даних
Тривалість спостереження
Більшість досліджень мають відносно короткий термін спостереження. У 5-річному проспективному дослідженні оптимальна апікальна підтримка знизилась з 94% (1 рік) до 83% (5 років).
Апікальна корекція
Ряд досліджень не дозволяв одночасну апікальну корекцію у групі нативної тканини — що могло вплинути на результати.
Досвід хірурга
Дослідження не враховували обсяг операцій хірурга. Як і в інших гінекологічних операціях, досвід може впливати на частоту ускладнень та успіх.
Хірургічний доступ
При супутньому апікальному пролапсі автори надають перевагу абдомінальному доступу (відкритому, лапароскопічному або роботизованому) з макропористою сіткою типу I.
Джерело: Rahkola-Soisalo P et al. Female Pelvic Med Reconstr Surg 2019; 25:200. Цит. за: Trabuco EC, Gebhart JB. UpToDate, Topic 8077 Version 53.0. Jun 2025.
Альтернативи синтетичній сітці
Нативна тканина — основний вибір
Корекція нативними тканинами не потребує жодних біологічних чи синтетичних матеріалів. Це стандарт при первинній трансвагінальній операції з типовим ризиком рецидиву.
- Передня кольпорафія (серединна дефект-корекція)
- Задня кольпорафія
Біологічні матеріали — не рекомендуються
Алографти та ксенографти не застосовуються в практиці авторів для лікування ПТО, оскільки:
- Не зменшують ризик ускладнень
- Здебільшого поступаються синтетичним матеріалам за ефективністю
Інші типи реконструктивних матеріалів (аутографт, алографт, ксенографт) описані окремо.
Джерело: Schimpf MO et al. Obstet Gynecol 2016; 128:81. Цит. за: Trabuco EC, Gebhart JB. UpToDate, Topic 8077 Version 53.0. Jun 2025.
Передопераційна підготовка: інформована згода
Очікувана користь vs ризик ускладнень
Пацієнтка має бути поінформована про очікувані переваги порівняно з ризиком ускладнень при використанні сітки.
Постійність поліпропіленової сітки
Необхідно чітко роз'яснити, що поліпропіленова сітка є постійним імплантом.
Альтернативні методи лікування
Огляд нехірургічних та інших хірургічних варіантів лікування.
Потенційні ускладнення
Ускладнення синтетичної сітки можуть потребувати додаткових втручань і можуть не повністю вирішитися після видалення сітки. Все документується у формі згоди та медичній карті.
Джерело: Trabuco EC, Gebhart JB. UpToDate, Topic 8077 Version 53.0. Jun 2025.
Передопераційна підготовка: антибіотикопрофілактика
Рекомендація (Grade 1B)
Антибіотикопрофілактика рекомендована для всіх хірургічних процедур лікування ПТО з використанням хірургічної сітки.
Відповідає настановам AUA та ACOG Practice Bulletin No. 195 (2018, підтверджено 2022).
Обґрунтування
Вагінальний розріз класифікується як умовно-чиста процедура з ризиком інфекції хірургічного поля 2,4–7,7%.
Мета-аналіз 6 РКД при пластиці пахвинної грижі з сіткою підтвердив: антибіотикопрофілактика достовірно знижує частоту інфекцій.
Використання реконструктивних матеріалів не впливає на потребу в профілактиці бактеріального ендокардиту.
Джерело: ACOG Practice Bulletin No. 195, 2018; Sanabria A et al. Ann Surg 2007; 245:392. Цит. за: Trabuco EC, Gebhart JB. UpToDate, Topic 8077 Version 53.0. Jun 2025.
Резюме та рекомендації
Матеріали для корекції ПТО
Макропориста поліпропіленова сітка (тип I) — найбільш поширений синтетичний матеріал. Мікропориста структура — уникати. Комерційні набори — рідко через високу частоту ускладнень.
Регуляторний статус
FDA заборонило трансвагінальну сітку для ПТО (2019). Ряд країн також ввели заборони. Клініцисти мають знати місцеві настанови.
Рішення щодо сітки
Нативна тканина — пріоритет при первинній трансвагінальній операції (Grade 1B). При підвищеному ризику рецидиву — розглянути трансабдомінальну корекцію з сіткою.
Хірургічна підготовка
Детальна інформована згода + антибіотикопрофілактика (Grade 1B) — обов'язкові при використанні хірургічної сітки.
Джерело: Trabuco EC, Gebhart JB. UpToDate, Topic 8077 Version 53.0. Jun 2025.
Рекомендації щодо спостереження пацієнток із встановленою сіткою
Регулярні огляди
Продовжувати щорічні та рутинні контрольні огляди. Жодних дій не потрібно, якщо пацієнтка задоволена результатом і не має ускладнень.
Симптоми для звернення
Пацієнтка має повідомити лікаря при: стійких вагінальних кровотечах або виділеннях, болю в тазу або паху, болю під час статевого акту.
Перед іншими операціями
Пацієнтка повинна повідомляти медичних працівників про наявність сітки, особливо при плануванні інших хірургічних або медичних процедур.
Джерело: FDA, 2016–2017. Цит. за: Trabuco EC, Gebhart JB. UpToDate, Topic 8077 Version 53.0. Jun 2025.
Алгоритм прийняття рішення щодо трансвагінальної сітки при ПТО
Алгоритм відображає індивідуалізований підхід до вибору методу хірургічної корекції ПТО відповідно до міжнародних рекомендацій доказової медицини.
Джерело: Trabuco EC, Gebhart JB. UpToDate, Topic 8077 Version 53.0. Jun 2025.
Дякую за увагу
Професор Михайло Медведєв
Платформа гінекологічної освіти: gynecology.com.ua
Основне джерело
Trabuco EC, Gebhart JB. Transvaginal synthetic mesh: Use in pelvic organ prolapse. UpToDate. Topic 8077 Version 53.0. Last updated: Jun 04, 2025.
Редактори
Section Editor: Linda Brubaker, MD, FACOG
Deputy Editor: Kristen Eckler, MD, FACOG
Актуальність
Огляд літератури: лютий 2026
© 2026 UpToDate, Inc. All Rights Reserved.
Трансвагінальна синтетична сітка: застосування при пролапсі тазових органів